Avances y oportunidades en el tratamiento de glaucoma

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agosto 2, 2010
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El término glaucoma se refiere a un conjunto de enfermedades que afectan el ojo provocando pérdida gradual y progresiva de la visión como resultado de daño en el nervio óptico. Si bien es una enfermedad que en caso de no ser tratada oportuna y correctamente puede generar una ceguera irreversible en el paciente, el Dr. Eugenio Maul, especialista en esta patología y Jefe del Departamento de Oftalmología de la Universidad Católica de Chile, conversó con Ciencia y Salud sobre cómo las alternativas terapéuticas actuales permiten enfrentar de buena forma el glaucoma alejando el fantasma de ceguera en quienes lo sufren.

¿A quiénes afecta principalmente el glaucoma?

Hay tres enfermedades que afectan preferentemente al adulto mayor: el glaucoma, las cataratas y la degeneración macular. El glaucoma afecta prácticamente a todas las edades, desde el nacimiento, pero se concentra desde los 40 años hacia arriba donde afecta al 2% de la población. El tema que hay con el glaucoma es que lo rodea el espectro de la ceguera, de modo que a los pacientes en los que uno hace el diagnóstico, les baja el pavor porque dicen que viene la ceguera, lo ven como algo inminente y eso es lo que hay que cambiar.

¿Cómo se aleja este pavor que usted describe y que rodea a la enfermedad?

Resulta que en los últimos años ha habido tremendos avances en el diagnóstico, en el concepto, en los métodos de tratamiento, en los medicamentos disponibles y en las tecnologías que se aplican. De modo que con estas alternativas de tratamiento, realmente hoy en día podríamos decir que la posibilidad de que alguien quede ciego por glaucoma, si es que el paciente se preocupa, es remota. Como dato, en los trabajos de los años 60 en pacientes controlados, que iban al médico, un 60% quedaba ciego efectivamente. Actualmente esto es el 4% y eso porque algunos pacientes no van al médico, no se ponen las gotas, personas que no siguen las indicaciones, subestiman el diagnóstico y que no se dejan afectar con esta amenaza de que se puede perder la visión.

En este sentido la comprensión del paciente sobre lo serio de la enfermedad aparece como algo fundamental

Los mejores pacientes de glaucoma son aquellos que tienen un familiar afectado, porque nos ahorramos todas las explicaciones, saben perfectamente que es una cuestión seria y que si se hacen bien las cosas, no tiene por qué terminar mal. Lo que sí, naturalmente requiere de una dedicación que consiste en hacerse examinar los ojos por lo menos dos veces al año, para ver si es que efectivamente el tratamiento está cumpliendo con la tarea de proteger la salud visual y segundo una adherencia al tratamiento indiscutible, porque es una enfermedad crónica que progresa. La enfermedad es implacable, no le perdona el minuto en que se descuida y le daña los ojos en ese poco tiempo.

¿Qué personas presentan mayor riesgo de tener glaucoma?

El principal factor de riesgo es el familiar. De los pacientes que tienen un familiar con glaucoma, la posibilidad de que un heredero también lo presente es cuatro veces mayor que aquel que no tiene ningún familiar con glaucoma. El segundo factor de riesgo es la edad, suponga que el glaucoma del adulto en general es de 2%, pero por década a los 40 años es el 0,5%, pero a los 80 la cifra llega al 5 %. Según mi experiencia, en Chile la edad más frecuente de diagnóstico de glaucoma, es entre los 60 y 65 años.

En relación a esto, llama la atención un dato que señala que entre la mitad y dos tercios de los pacientes con glaucoma no saben que lo tienen

En Latinoamérica, de cada tres pacientes sólo uno sabe que tiene glaucoma, mientras que en países desarrollados es una de cada dos personas. Es justamente por el hecho de que es una enfermedad asintomática, que no molesta para ver y cuando lo hace es porque ya se destruyó todo el nervio y eso es irrecuperable. Dentro de glaucoma se desarrolla un concepto desde el punto de vista de manejo que busca prevenir la ocurrencia de daño, el concepto de ceguera prevenible.

¿Cuáles son los aspectos claves para la consulta y el diagnóstico de glaucoma?

El glaucoma, en sí mismo es un aumento en la presión del ojo y esto afecta el 80% de los pacientes, pero hay un 20% en los cuales el daño del nervio óptico se produce por una mayor susceptibilidad a valores de presión que son normales para otras personas. Dónde está el talón de Aquiles, en el nervio óptico y cómo se evalúa. Ahora es importante destacar que el glaucoma no ataca en la agudeza visual que es la capacidad de ver nítido el entorno o la capacidad de ver letras, formas, sino que afecta al campo visual periférico y uno no anda evaluando eso. Esto se evalúa mediante un examen que se llama examen del campo visual y que hay que hacerlo dos veces al año como mínimo.

Cómo se logra avanzar en una detección oportuna,  considerando que muchas veces el paciente no consulta porque no se da cuenta

Hay una cosa que nos salva para el diagnóstico. A los 40 años las personas empiezan a entrar en la edad de riesgo de glaucoma, pero además es una edad en que ocurre algo fundamental en la vida visual de los individuos, aparece la presbicia y entonces la persona se ve obligada a consultar y va a preguntar por lentes para leer. Ahí aprovechamos de examinar la presión y el nervio óptico para ver si tiene glaucoma. Es una oportunidad, porque en rigor cualquier médico oftalmólogo, incluso el no especialista en glaucoma, tiene los recursos para hacer una detección oportuna. Se mide la presión ocular y en aquellos casos donde el daño ocurre a presiones normales, la visualización del nervio óptico en el examen clínico del fondo de ojo. Evidentemente que hay otros exámenes más, recursos que uno utiliza cuando la cosa no está muy clara, pero cualquier oftalmólogo que esté pensando en esta posibilidad es capaz de resolver si el paciente es normal dentro del ámbito de una consulta, sin tener que pedir cuestiones sofisticadas.

¿Cuáles son los pilares actuales del tratamiento para el glaucoma?

Va por etapas que son progresivamente más eficaces, complejas y con mayor riesgo de complicaciones. Lo más simple es partir el tratamiento con gotas y esto es posible en el 70% de los pacientes afectados por la enfermedad, mientras que un 30% va a métodos más agresivos como el láser y la cirugía. Cuando uno detecta el glaucoma es porque hay cierto grado de daño en el paciente, ya sea en el campo visual o en el nervio óptico. Este daño se produjo por un nivel de presión del ojo y esto hay que bajarlo en un 30%, a esto se le llama “presión objetivo” y es lo que hay que bajar por medio del tratamiento. En el 70% de los casos se obtienen buenos resultados si el paciente sigue el tratamiento, se protege de que  se siga dañando el nervio óptico y el campo visual.

¿Qué ocurre con los pacientes que no responden al tratamiento con gotas o que tienen un daño tal que no permite tratarlos de esta forma?

Se utiliza el láser o cirugía. En general uno pasa primero por láser porque es más amigable, no requiere de ningún tipo de incisión en el ojo, la energía irradiante pasa por los medios transparentes del ojo y uno la puede enfocar al punto objetivo del tratamiento. Distinto es el tema cuando entramos a la cirugía invasiva en que nos metemos adentro del ojo, es más complicado, pero hay casos en los que no hay más alternativas que operar.

En su experiencia como docente y especialista, ¿cómo cree que avanza la oftalmología para seguir difundiendo la importancia de esta enfermedad y generar conciencia?

Existen periódicamente cursos de formación, además el entrenamiento de los oftalmólogos de este país incluye bloques de glaucoma y bloques de riesgos de ceguera donde está obviamente esta enfermedad. Hacia la población se hace difusión con un capítulo de la medicina preventiva que se llama promoción de salud y esto incluye ciertas campañas educativas con pósters de la enfermedad, folletos explicativos y acciones como por ejemplo medir la presión ocular en lugares públicos para que tengan impacto en los medios y se motiven a publicar. Además hay una Sociedad Nacional de Glaucoma, una Panamericana y una Mundial y todas estas escalas crecientes de especialistas se han coordinado para instalar anualmente en el mes de marzo el Día Mundial del Glaucoma, que contempla diversas acciones que buscan generar impacto en la comunidad.

¿Cómo cree que será el futuro en términos de tratamiento y manejo de esta enfermedad?

Aunque es la parte más latosa de la enfermedad, se le está dando mucho énfasis a la adhesión al tratamiento del paciente por medio de la educación. El glaucoma  es la segunda causa de ceguera a nivel mundial, por lo tanto movilizar recursos de investigación en este tema no es difícil, el problema es que el enigma de la enfermedad, que es que la presión ocular suba, está concentrado en la malla trabecular,  ahí es donde se genera el obstáculo al drenaje del líquido lo que termina aumentando la presión. Esta malla trabecular tiene 0,3 mm ó 300 micras, no hay cómo averiguar qué es lo que pasa ahí, pero ahora con la nanotecnología se está empezando a investigar. El futuro del tratamiento del glaucoma va a ser farmacológico mediante la modulación de las moléculas que están involucradas en ese compartimiento.

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